Yanık Yarası Tedavisi

YANIK YARASINA İLK TEDAVİ ve GİRİŞİMLER

Yara temizlendikten sonra yanık derinliği hakkında bir tespit yapılır. Tam kalınlıkta olmayan yanıklar yani kısmi kalınlıkta yanıklar belli bir zamanda kendiliğinden iyileşirler. I. derece yanıklar 4-7 günde , II. derece yanıklar ise 2-4 haftada iyileşirler. Bu iyileşme dönemi içinde yanık yarası uygun şekilde kapatılarak yara dış ortamdan korunur. Yani yara uygun materyallerle kapanarak kendiliğinden iyileşmesi için uygun zemin ve zaman hazırlanır. Yüzeyel yanıklarda yanık yarasını kalıcı bir pansumanla erken dönemde kapatmak en uygun yöntemlerden biridir. Eğer yanık alanı küçükse, hasta güvenilir ve ev yaşamı ve çevresi uygunsa hasta evine taburcu edilerek gönderilebilir ve yanık derinliği tam belirlenene ya da aşikar olana kadar hasta ayaktan tedavi olabilir.  Eğer bu şekilde takip edilecekse, hasta haftada en az 2 defa görülmeli, bu arada hasta eğitimi, infeksiyon belirtilerinin tanınması, sağlık bilgisi kurallarına uyulması ve beslenme desteği dikkate alınmalıdır.

İkinci yada üçüncü derece yanıklarda analjezik, lokal topik antibiyotikli krem uygulaması ve tetanoz immunprofilaksisi yapılır. Erken dönemde bebek ve küçük çocukların haşlanma yanıklarında derinlik değerlendirmesinde karar vermek zordur. Yaşlı hastalarda yanığın derinliğini belirlemek erişkin ve çocuklardan daha uzun zaman alır.

Yanık hastanın yara bakımı, hastanın genel durumu ve hayati fonksiyonlarını kontrol altına alma işlemleri tamamlanana kadar ertelenir ya da üzerine önemle etkin olarak gidilmez.

Yara başlangıçta serum fizyolojikle yıkanır ve temizlenir. Eğer yara kirli ise hafif bir sabunla da yıkama yapılabilir. Antiseptik maddelerin kullanılmasına gerek yoktur. Yaraya her hangi bir girişim yapılmadan önce hastaya ağrı kesici verilmesi hastayı rahatlatır.Yaradan yabancı cisimlerin çıkarılması, giysilerin uzaklaştırılması  başlangıçta yapılır. Yanık bölge kirli, kontamine ve infekte değil ise büller patlamamışsa genellikle sadece içinde toplanan mayi bir enjektör yardımı ile boşaltılır ve bül zarının alttaki zemin üzerine yapışması sağlanır. Böylece yanık yarası biyolojik örtü ile kapatılmış olur. Yanık bölge kirli, kontamine, infekte ve nakil veya hastayı soyma sırasında büller patlamış ve sıyrılmışsa bül artıkları debride edilir.

İlk değerlendirmeyi yapmak amacı ile yanıkla gelen hastanın yanık yaraları temizlenmeli, ölü dokular ve patlamış büller debride edilmelidir.

Üçüncü derece yanıklarda ilk başlangıçta her hangi bir lokal girişim yapılmaz.  Sadece sirküler üçüncü derece veya derin ikinci derece yanıklarda yanık eskarı sirküler band oluşturmuşsa uygun bölgelerde eskarotomi yapılarak eskarın alttaki dokular üzerinde oluşturduğu bası kaldırılır.

Tüm yanık yaralarına soğutma ve gerekli ise eskarotomi uygulanmalıdır. Bundan sonraki aşamada yanık derinliğine göre çeşitli işlemler yapılır. Yanıktan bir kaç gün sonra eksizyon ve greftleme yapılır. Hastanın genel durumu ve hayati fonksiyonlarını kontrol altına alma işlemleri tamamlanana kadar ertelenir ya da üzerine önemle etkin olarak gidilmez.

Burada üç girişim ayrıcalık taşır, bunlar ; yanık yarasının

  • yıkanması,
  • soğutulması
  • eskar dokusuna eskarotomi işlemlerinin yapılmasıdır.

Kimyasal yanıklar, radyasyon yanıkları , fosfor yanıkları gibi yanıklarda hemen erken dönemde yanık yarası bolca su ile yıkanmalıdır. Eğer çeşitli asit tuzları ile yanık olmuşsa bunlar ilk once fırçalanır ve daha sonra bolca su ile yıkanır. Başlangıçta fırçalanmadan su dökülürse tuzlar su ile birleşerek sıvı asitler oluşarak daha geniş alanlarda kimyasal yanık gelişebilir.

Yanık yarasının soğutulması ise , yanmış cildin soğuk uygulama ile ilk 30 içinde soğutulmasıdır. Ekstremite yanıklarında ekstremitenin akan soğuk çeşme suyuna 10-15 dakika süre ile tutulması ile olabileceği gibi, soğuk suda ıslatılmış kompreslerle de bu soğutma yapılabilir. Vucudun geniş alanlarını tutan yanıklar için asla hasta duşa sokulmaz ya da geniş alanlara soğuk uygulaması yapılmaz. Soğutma sadece yanık bölgesine uygulanmalıdır.Aksi taktirde tüm vucudun soğutulması hastada ciddi ısı kaybına yani hipotermiye neden olur. Soğutmada yine asla buz ya da buzlu su kullanılmaz. Buz uygulayarak soğutma yapılmamalıdır Eğer kullanılırsa yanık yarasına ilaveten soğuk yaralanmasına neden olunur ve daha fazla hasara yol açabilir. Soğutmanın bir başka yararıda ağrıyı azaltmasıdır.

Sadece sirküler üçüncü derece veya derin ikinci derece yanıklarda yanık eskarı sirküler band oluşturmuşsa uygun bölgelerde eskarotomi yapılarak eskarın alttaki dokular üzerinde oluşturduğu bası kaldırılır.

2- YANIK YARASI TEDAVİSİ ve KAPATILMASI

Yanık yarası tedavisi yanığın derinliğine göre planlanır ve sürdürülür.Yanık yarası küçük ya da geniş olamayan yanıklı hastaların tedavisi genellikle ayaktan sürdürülür.

Yanık yarasına yapılan pansumanlar eskiden bu yana açık ya da kapalı pansuman olarak iki grupta toplanırdı. İkinci dünya savaşından sonra oldukça popüler olan ancak günümüzde popüleritesini kaybeden açık pansuman yöntemi  artık hemen hemen küçük yanıklar hariç pek kullanılmamaktadır.

Yanık yarasının Açık pansuman tedavisi

Yanık yarasında büller debride dildikten sonra yüzeye Povidon Iyot % 10, Rifampisin ampül, Gümüş Nitrat % 10 gibi solusyonlar sürülerek kurutulur. Kuru ve kalın kabuk oluşturulduktan sonra yara sadece takip edilerek açık bırakılır. Bu sırada kabuk üzerine çarşaf battaniye gibi örtülerin yapışıp değmesini önlemek amacı ile hastalar kafeslerle korunur. Bir müddet sonra yara epitelize oldukça kabuk yavaş yavaş kalkmaya başlar. Yanık yarasının açık bırakılarak tedavisi bir çok riskleri ve komplikasyonlarıda beraberinde getirir. Yarada kuruma ve ayrılmalara sebeb olabilir. Sadece birinci derece yanıklar veya yüzeyel ikinci derece küçük yüzey alanı olan yanıklar açık bırakılabilir. Pansumanın tutturulması zor olan yüz, boyun ya da eldeki küçük yanık yaraları tedavi amacı ile kullanılan krem ya da solusyonlar sürüldükten sonra açık bırakılabilir.

Yanık yarasının kapalı pansuman tedavisi

Prensip olarak tüm yanık yaraları kapalı olarak tedavi edilmelidir. Antibiyotikli ya da yağlı kremler uygulandıktan sonra yara gazlı bez veya petlerle sarılarak kapatılmalıdır. Yanık yarası pansuman ve tedavisi yanığın derecesine göre tasnif ve tarif edilir.

- Birinci derece yanıklar genellikle açık bırakılır.Kapalı pansuman yapılmaz. Sadece semptomatik bazı uygulamalar yapılabilir. Ağız yoluyla ağrı gidericilere ilaveten yağlı krem ve yatıştırıcı, yumuşatıcı kremler sürülebilir. Antibiyotik verilmez. Birinci derece yanıklar 7-10 gün içersinde iyileşirler.

- İkinci derece yanıklar 2-3 hafta içersinde iyileşirler. Derin ikinci derece yanıklar biraz daha geç iyileşirler. Yanık yarası serum fizyolojikle yıkandıktan sonra ya uzun süreli kapama materyallerinden biri ile kapatılır. Ya da yanık pomadlarından biri kullanılarak her gün değiştirilerek kapalı pansuman yapılır. Bu materyaller ikinci derece yanıklarda tedavi amacıyla yara iyileşene kadar kullanılır. Üçüncü derece yanıklarda ise ameliyata kadar geçen sürede eskar dokusunu infeksiyona karşı korumak ya da yerleşmiş infeksiyonu tedavi etmek amacı ile kullanılır. Eskar eksizyonu yapılmışsa ameliyattan sonra otogreft uygulanana kadar geçen sürede deri defektli alanları örtmek için kullanılır.

Yanık pansumanında kullanılan pansuman materyalleri esas olarak 4 grupta toplanır

1-    Konvansiyonel materyaller

2-    Biyosentetik materyaller

3-    Biyolojik Materyaller

4-    Diğerleri

1- Konvansiyonel materyaller

a- Yağlı veya antibakteriyel pomad, krem ve merhemler

Birinci derece yanıklarda genellikle klasik bir pansumana ihtiyaç olmaz. Semptomları azaltmak için etken maddesi  “Dexpanthenol %5” olan Bephantol krem ve etken maddesi “Lidocain %5” olan Anestol pomad kullanılabilir. İkinci derece yanıklarda infeksiyon ya da kontaminasyon varsa bakterilere karşı etkinliği olan materyaller kullanılır.

Yara tedavisinde en çok kullanılan topik antibiyotikler şunlardır: Silverdin krem veya Silvadene krem (%1 lik Gümüş Sulfadiazin) ,Sulfamylon krem ( mafenide acetate), Furacin pomad veya Betadin pomad ( %10 povidon iyod) olabilir. Yara temizlendikten sonra bu kremlerden birisi yara yüzeyine uygulanır. Başlangıçta günde iki kez uygulanabilen bu kremler yara iyileşmeye başladıkça günde bir kez ya da iki günde bir keze indirilerek uygulanır. Yanık el ve ayak yani ekstremiteler gerekli pansumandan sonra mutlaka elevasyona alınmalıdır. Böylece oluşacak ödem kontrol altına alınır ve azaltılır. Hatta ekstremitelerin bu ödemli dönemde atel içine konarak fizyolojik pozisyonlarında tutulması gereklidir. Ancak bu atelleme ve immobilizasyon devamlı ve uzun sürmemeli en kısa sürede erken hareketlere ve fizyoterapiye başlanmalıdır. Derin yanıklarda erken eksizyon ve greftleme yapıldıktan sonrada erken olarak hareketlere ve fizyoterapiye başlanmalıdır.

b- Emdirilmiş tül veya gazlı bezler

Eğer yarada infeksiyon ya da kontaminasyon yoksa antibakteriyel özelliği olmayan yağlı materyallerle yara örtülebilir. Bu materyallere genel olarak “tulle gres” veya tül gre” adı verilir. Yağlı olmasının özelliği, ertesi gün pansumanı değiştirilirken yağlı tabakanın üzerine konan gazlı bez ve pet gibi materyallerin yara yüzeyine yapışmasını engelleyerek kolayca yaraya zarar vermeden kalkmasını sağlamaktır. Vazelin ve parafin emdirilmiş materyaller bu amaçla en çok tercih edilen emdirilmiş materyallerdir. Eğer infeksiyon ya da kontaminasyon varsa antibiyotikli ya da antibakteriyel etkinliği olan farmakolojik ajanların emdirildiği materyaller kullanılır.

Bunlar :

Etken madde                                                            Piyasadaki adı

Petrolatum jel emdirilmiş tül                                    Adaptic

Povidon Iyot emdirilmiş tül                                     Inadine

Klorhexidin emdirilmiş tül                                                 Bactigrass

Framycetinsulfat emdirilmiş tül                                    Sofra-Tüll

Bizmuth tribromophenate emdirilmiş tül                         Xeroform

Parafin emdirilmiş tabakalar                                    Jelonet

Paranet

Branolind

Nitrofurazon emdirilmiş gaz                                    Furacinli gazlı bez

Vazelin emdirilmiş gaz                                                Vazelinli gazlı bez

2- Biyosentetik materyaller

Son yıllarda kısmi kalınlıktaki yanıklarda genellikle biosentetik materyaller kullanılmaktadır. Antibiyotikli kremler yerine tek başına ince film şeklindeki örtüler ikinci derece yanık tedavisinde sıkça kullanılmaktadır Cildin çoğu özelliklerini taşıyan ve en sık kullanılan ince film şeklindeki örtü materyalleri

  • Biobran
  • Op-site
  • Tegaderm
  • Epi-Lock
  • Omiderm

Biobrane ; naylonlardan düğümlenerek üretilen ve silikon bir membrana yapışık olan kollajen peptidlerle kaplı bir örtü maddesidir. Bu pansuman malzemesi yüzeyel yaraları örtmek için uygulanır Bu şeffaf malzeme örtü olarak uygulandıktan sonra yaraya yapışır ve yara dışardan rahatça gözlenir. Bazen bunların altında bül şeklinde sıvı toplanabilir ve bu gerçekleşirse ya aspire edilir ya da materyal kısa süre sonra yenisi ile değiştirilir. Başlangıçta üzerine basınçlı pansuman uygulanarak Biobrane veya benzeri materyallerin yaraya yapışması sağlanır. Daha sonra bu yerinde bırakılır ve epitelizasyon tamamlanana kadar bir daha çıkarılmaz. Yara iyileştikçe örtü yavaş yavaş yaradan ayrılır. Biobrane yaraya bir kere yapıştımı daha sonra üzerindeki pansuman sökülür atılır ve eğer hastanın hastanede kalması gerekmiyorsa bu şekilde evine gönderilebilir. Biraz daha derin ikinci derece yanıklarda örtü malzemesi yaraya yapışıncaya kadar bir kaç gün süre ile mükerrer uygulama yapılabilir. Eğer materyal yaraya yapışmıyorsa yanık yarası tahmin edildiğinden daha derindir. Dolayısıyla bu pansuman sistemi derin yaraları yüzeyel olanlardan ayırmaya da yarar.

3- Biyolojik materyaller

Yanık yarasının kapatılmasında biyolojik materyallerde kullanılabilir. Bunlar daha sıklıkla otojen otogreft uygulaması geçiktirilmiş 3. yanıklarda eskar eksizyonundan sonra tercih edilirler. Bunlar geçici pansuman olarak kullanıldığında mutlaka daha sonra bu alanların otogreftlerle kapatılması gereklidir. İkinci derece yanıklarda da pansuman malzemesi seçeneği olarakta epitelizasyon tamamlanana kadar kullanılabilirler.

  • Allogreft (Homogreft)
  • Amnion zarı
  • Ksenogreft

Ksenogreftlerden en çok tercih edileni domuzlerdan elde edilen epidermal veya dermal greftlerdir. Pahalı oluşu ve teminindeki güçlükler ülkemizde bu materyalin kullanımını kısıtlamaktadır. Amnion zarları doğumdan hemen sonra alınır ve bazı özel işlemlerden geçirildikten sonra yara örtülmesinde bazı merkezler tarafından kullanılmaktadır.

Bu biyolojik örtülerden en sık tercih edileni diğer insanlardan elde edilen allogreftlerdir (Homogreft). Tarihi çok eski olan bu teknik iki şekilde kullanılmaktadır. Canlı ya da cansız olarak homogreft uygulaması biyolojik pansuman olarak oldukça yaygın kullanılmıştır. Kısa sürede rejekte olması ve bazen teminindeki güçlükler kullanımını kısıtlamıştır. Yanık yaralanmasının genel olarak immunsupresif bir travma olduğu ve homogreft uygulamalarında greft rejeksiyon süresini uzattığı bilinen bir gerçektir. Ancak bu süre geçici de olsa yara örtülmesini uygun bir süre sağlayacak bir değerde değildir.

Yanık hastadan değilde başka bir insandan canlı deri greftleri elde edilmesi ve kullanılması oldukça cazip bir yöntem olarak görünmektedir. Cazip görünmesine rağmen tek yumurta ikizleri haricinde kalıcı bir yöntem değildir. Allogreftler hastada kalıcı olmamakla birlikte uzun süren bir yara kapanması sağlar. Bu süre isteğe bağlı olarak hastanın genel durumunun tekrar ameliyatlara izin verecek duruma gelmesine kadar uzatılabilir. Doku grubu yakınlığı olan olgularda bu süre daha da uzundur. Yeni immunsupresiflerden FK506 ümit verici bir ilaç olarak araştırmalarda kullanılmaktadır. Ancak allogreft kullanımının tüm organ transplantasyonlarında olduğu gibi dikkat edilmez ise HIV, Hepatit-B ve benzer bazı virüslerin bulaştırılması gibi önemli bir dezavantajı vardır.

4- Diğer materyaller

Yaranın özelliğine gore çeşitli sentetik hazır materyaller seçilerek kullanılabilir. Halen yaygın olarak yanık yaralarında kullanılmamaktadırlar.

Değişik özellikteki bu materyaller şu şekilde sınıflandırılırlar.

  • Kompozit örtüler
  • Köpükler
  • Absorbanlar
  • Hidrojeller
  • Kserojeller
  • Hidrokolloidler

- üçüncü  derece yanıklar

Tam kalınlıktaki yanık yarasının erken dönemde kapatılması, son 20 yıl içinde yanık tedavisinde altın standart olarak kabul edilmektedir. Buna göre; derin yani tam kalınlıkta yanığı olan olgularda cerrahi girişim yapılarak eskar eksizyonu yapılır ve hemen akabinde yara deri greftleri ile kapatılır. Tam kat yanmış ve canlılığını kaybetmiş deriye eskar adı verilir. Eskarın çıkarılarak atılması ve erken dönemde yara kapatılmasının yanıklı hastalarda ölüm riskini azalttığı açıkca gösterilmiştir.  Yaranın erken kapatılması ile hastanın hastanede kalış süresi kısalır ve böylece tedavi masraflarının azalmasının yanı sıra rehabilitasyon programlarına da erken dönemde geçilir.

Resüstasyon döneminde ve durumu stabil olmamış hastada erken dönemde yapılan girişim uygun değildir, ancak girişimin geçiktirilmesi de hastayı yaradan gelişecek enfeksiyon ve sepsis riskine sokar. Erken eskar eksizyonu ve greftleme ideal olan yaklaşımdır.  Ciddi yanıkların tedavisinde erken eskar eksizyonu ve ardından yara kapatılması yanık merkezlerinin çoğunda esas tedavi prensibi olarak uygulanmaya başlandığından bu yana primer lokal yara tedavisi ve topik uygulamalar artık eski primer önemini kaybetmeye başlamıştır. Eğer yanık eskarının spontan ayrışmasını ya da zeminde granulasyon dokusunun oluşmasını bekleyip daha sonra greftleme yapılırsa sonuç erken eksizyon ve greftlemeden daha kötü olur.  Beklenerek greftleme yapılan olgularda hipertrofik nedbe ve kontraktür oluşumu daha ağır ve daha sıktır. Estetik ve fizyolojik olarak uygun bir nedbe bırakmayacağı gibi eklemlerde hareket kısıtlılıklarına yol açabilir. Bununla birlikte eksizyon öncesi dönemde veya eksizyon girişimi uzayacaksa bu uzun bekleme periyodunda yine bakteriyolojik etkili ajanlar infeksiyon riskinden korunmak için geniş olarak kullanılmaktadır.

Erken eskar eksizyonu

Eskar eksizyonu erken dönemde veya geç dönemde olmak üzere iki şekilde yapılır. Geç dönem eskar eksizyonuna eskar ayrışması adı da verilir ve bu işlem spontan gerçekleşir. Erken eksizyon ise gerçek bir cerrahi işlem olup 2 şekilde yapılabilir. Tanjansiyel eksizyon ve tam kat (fasya) eksizyon.

Eskarektomi veya nekroktemi deyimleri daha geç yapılan eksizyonlar için kullanılır ve ayrışmakta olan eskar dokusunun cerrahi olarak çıkarılması ve alttaki alanın greftleme için hazır hale getirilmesi anlamına gelir.

Eskarı vucuttan uzaklaştırmak için cerrahi dışı yöntemlerde kullanılabilir. Bunlardan biri beklemektir. 3 hafta kadar beklendiğinde eskar kendiliğinden ayrışmaya başlar ve tekrarlayan yardımcı debridmanlarla eskar tamamen uzaklaştırılır. Önerilen bir yöntem olmamakla birlikte erken eskar eksizyonu için ameliyata alınamayan hastalarda bu yol izlenebilir. Bir diğer eskar uzaklaştırma yolu da enzimatik debridmandır. Bu amaçla Novuxol pomad veya benzerleri kullanılabilir. El yanıklarında bu enzimatik debridman özellikle yararlıdır.

Yanık yarasının kapatılmasında esas prensip yaranın deri grefi ile kapatılmasıdır. Eğer yanık küçük ve hem fonksiyonel hem de kozmetik olarak önemli bir bölgede ise (el sırtı gibi) tek parça otogreft kullanılmalıdır. Alınan deri greftlerinin delinerek ağ şekline (mesh) getirilmesi veya genişletilmesi alınacak alanların durumuna bağlıdır. Alınan deri greftlerinde uygulanacak genişletme teknikleri sonuçta azda olsa bir takım izler ve şekiller bırakır.

Yeterince otogreft yoksa yara “geçici pansuman” materyalleri ile kapatılır. Geçici pansuman materyali kullanıldığında bundan anlaşılan, mutlaka daha sonra bu alanların otogreftlerle kapatılacak olmasıdır.

Genel olarak kullanılan geçici örtü materyalleri şunlardır:

-       Silastik veya diğer maddelerden üretilmiş tabakalar (Integra)

-       Allogreft

-       Ksenogreft

-       Amnion zarı

-       Diğer; örneğin: dermogreft vs gibi (Non-biyodegradable)

Bu gibi yetersizlik durumunda hastanın kendinden alınan ince deri grefti dışında kullanılan kalıcı örtüler ise:

-       kültür epiteli otogreftleri

-       deantijenize edilmiş allojeneik dermis (alloderm) bunun üzerine otojen epidermis ihtiyacı vardır

-       Kompozit greft: silastik + sığır kollajeni (integra) Burada da silastik çıkarıldıktan sonra üzerine otojen epidermis konmaktadır.

Yanıkta sistemik ve lokal Yara Enfeksiyonu

Yanık hastada yaygın immun defektler gelişir. Tedavi sırasında bu defektler replase edilmez ise hasta tek başına enfeksiyonla mücadele edemez. Termal yaralanmaya maruz kalan hasta hem eksojen hem de endojen enfeksiyona açık durumdadır.

Yanık hastada sepsise yol açan infeksiyon odakları şu başlıklar altında toplanabilir

1- Yanık yarası florası

2- Gastrointestinal sistem florası

3- Diğerleri (Üst solunum yolu, idrar yolu, kateter infeksiyonları  gibi)

İlk bakteriyel atak beta-hemolitik streptococci’ler tarafından olur. Klinik olarak az görülmesine rağmen tüm yanıklarda tetanus immunprofilaktik aşılama yapılmalıdır. Enfeksiyonla mücadelede hastaların yeni mikro-organizmalarla karşılaşmasını önlemek için hastalar “gelişmiş ve steril ortamlı yanık bakım üniteleri“nde yatırılarak tedavi edilir. Enfeksiyon varsa sistemik gelişmiş antibiyotikler kullanılır. Lokal olarakta yara antibakteriyel maddelerle pansuman yapılır. Koagule olmuş cilt ve biriken eksudasyonlar mikroorganizmalar için iyi bir ortamdır. Gram dokuda 105 bakterinin bulunması ciddi invazyon seviyesini işaret eder ve esas önem buna verilmelidir. Mutlaka erken dönemde eskar eksizyonu yapılarak mikroorganizmalar için ideal bir ortam olan yanık eskarı vucuttan uzaklaştırılır. Eskar dokusu enfeksiyonun avasküler bir rezervuarıdır. Bu bölgeye sistemik antibiyotikler ulaşamaz. Yine yanıklı hastalarda önemli bir sepsis nedeni olan „Bakteriyel translokasyon“un azaltılmasına yönelik önlemler alınır.

0 views

KonularHASTA BİLGİLENDİRME >>