El yanıklarında tedavi ve Rekonstrüksiyon

 

Her türlü aktivasyonda ve korunma refleksi içinde yer alan el veya üst ekstremiteler yanık kazalarında en sık yanık yaralanmasına maruz kalan organdır. Hemen tüm yanık olgularının büyük bir kısmında az ya da çok el ve kolda yanık yaralanması görülür. Yanıktan kurtulmak veya alevleri söndürmek üzere kullanılan el ve kollarda yanık çok sık rastlanır. En sık rastlanan neden ellerin savunma ve korunma amacı ile kullanılmasıdır.

 

Yanıklı hastaların yaklaşık % 90 ında el veya kol da yanmıştır. Tüm yanık yaralarının yaklaşık %40 ı el ve önkolda bulunur. Geniş yanıklı olguların hemen hepsinde el ve kol yanık bölgeleri içindedir. Sıklıkla sanayi bölgelerinde oluşan kazalarda görülmekle birlikte el yanıkları hemen her türlü etyolojiye bağlı olarak rastlanabilir.2

 

Erişkin hastaların el yanıkları sıklıkla alev yanığı veya elektrik çarpmaları sonucu görülürken, çocuk yaş grubunda çoğunlukla sıcak sıvılarla olan haşlanma yanıkları daha sık görülür.

 

EL YANIKLARINDA ERKEN TEDAVİ

El yanıklarında bulgular ve teşhis yöntemleri genel yanık bilgisinden farklı değildir. Elde görülen birinci derece yanıklar eritem ve ağrı ile karakterize olup sadece semptomatik tedaviye ihtiyaç gösterir. Elin ikinci derce yanıkları derin ve yüzeyel ikinci derece yanıklar olarak iki ayrı şekilde değerlendirilir. 

Tüm el yanıklarında erken dönemde müdahale etme şansı yakalanmışsa ilk 30 dakika içinde soğuk uygulama yapılmalıdır. Yanıklarda soğuk uygulama yaparken buz ya da buzlu su kullanılmaz, sadece 10-15 dakika süre ile soğuk su uygulaması yapılır. 

Yanıklı hastaların tümünde olduğu gibi el yanıklarında da hastalara daha önceki immunizasyon durumuna göre Tetanoz immunprofilaksi programı uygulanır. Yanık derinlik tayini her zaman başlangıçta kesin olarak yapılamayabilir. 

Yanık derinliğinin tam tayininin genellikle 24-48. saatlere bırakılması daha doğru karar vermeyi kolaylaştırır. Hatta bazen bu sürede yeterli olmayabilir. Böyle durumlarda, özellikle ameliyat edilmesi düşünülen olgularda kararsızlık durumlarında 3-5 güne kadar beklenebilir.  Derinlik konusunda tam emin olunamadığı sınır olgularda özellikle çocuklarda bu süre 5-7 güne kadar uzatılabilir.

 

El Yanıklarında ilk müdahale ve Pansuman

İkinci derece yanıklarda klinik olarak ağrı ve eritemle birlikte bül oluşumu vardır. Yara serum fizyolojik ile temizlenir ve büller patlamamışsa sadece sıvı içerikleri bir enjektörle aspire edilir ve bül zarının bütünlüğü korunarak ve biyolojik pansuman olarak kullanılır.  Daha sonra üzerine yaraya yapışmayan kapalı pansuman uygulanır. Geniş olmayan derin ikinci derece yanıklarda da yine yaraya yapışmayan kapalı pansuman uygulanır. Geniş ikinci derece veya daha derin küçük boyutlu ikinci derece yanıklarda topikal bakteriostatik veya antibiyotikli (gümüş sulfadiazin %1 gibi) pansuman materyalleri uygulanır. Başlangıçta günde iki kez pansuman değişikliği yapılır ve 4-5 gün sonra günde bir keze düşürülür. Bu tür yanıklar sadece elde ise hasta yatırılmadan ayaktan takip ve tedavi edilebilir. Elde ve kolda yanıkla birlikte oldukça ciddi ödem gelişebilir. Bunun için elevasyon, fizyolojik pozisyonda atel ve erken mobilizasyon ve fizyoterapi yapılır. Yara pansumanında kullanılacak materyaller konusunda oldukça fazla ve değişik materyal bulunmakla birlikte birinin diğerine kesin üstünlüğü yoktur. Enfeksiyon veya ciddi kontaminasyon yoksa bakteriostatik veya antibiyotikli topikal ürünlere ihtiyaç yoktur. Yaraya yapışmayan vazelinli veya parafinli ürünler tercih edilebilir. İkinci derece yanıklarda sentetik transparant (Tegaderm, Omiderm ve Biobrane gibi) örtülerde kullanılabilir.

 

İlk 24–48 saatlik süre içinde bu tür önlemlerin alınması ve soğuk uygulama yapılması yanık yarasının ilk oluşumundan sonra yaranın veya hasarın daha fazla derinleşmesini ve genişlemesini önleyecektir. El yanıklarında elini yukarıda tutması, aşağıya sarkıtmaması ve el hareketleri önerilen hastalara 5-7 günlük antibiyotik tedavisi ile birlikte ağrı kesiciler verilir. 

Derin ikinci derece veya üçüncü derece yanıklar daha ciddi yanıklardır ve bu hastalara daha ileri tedavi girişimleri gerekebilir. Ciddi el yanıklarında ilk tedaviden (soğuk uygulama, bül muhtevasının boşaltılması ve kapalı pansuman) sonra dikkat edilmesi ve izlenmesi gereken en önemli konu elin dolaşımı ve perfüzyonudur. 

Elde ağrının azalması, his kaybı ve kapiller geri dolumun geçikmesi dolaşım bozukluğunu işaret eder. His kaybı her zaman dolaşımın bozukluğunu göstermez, derin ikinci derece yanıklarda artan ödem dolaşımı bozmaksızın hissi azaltabilir. Artan ödemi azaltmak için elevasyonla birlikte fizik tedavi yapılır. Fizyoterapi sırasında aşırı fleksiyondan kaçınılmalıdır. Aksi takdirde parmaklarda ekstensor tendon rüptürleri olabilir. 

 

Eskarotomi 

Üçüncü derece yanmış deri serttir, kurudur, ağrısızdır ve esnekliğini kaybetmiştir. Canlılığını kaybetmiş bu deriye “eskar” adı verilir ve eğer sirküler bir yapıda ise turnike etkisi yaratarak dolaşımı bozar. Perfüzyon bozukluğu veya dolaşım yetersizliği durumu varsa böyle eskar oluşumlarına dikkat etmek ve gerekirse eskar dokusunun turnike etkisini ortadan kaldırmak üzere eskarotomi yapmak gerekir. Sert eskar dokusu altında gelişen ödem başlangıçta venöz geri dönüşü bozar. Bir süre sonra ekstremite distalinde arteryel akımda baskı altında etkilenerek bozulur. Bu durum ekstremitede duyarsızlık  ve karıncalanma , parmaklarda artan ağrı ve kapiller geri dolumda yavaşlama ile tanımlanabilir.

Ekstremitenin lateral (radial) ve/veya medial tarafından bistüri ya da elektro koter ile eskar boyunca tam kat insizyon ile kesilerek eskar gevşetilir. El ve avuç içine yapılan bu eskarotomi insizyonları ile  el bir kaç saat içinde rahat ekstansiyon ve fleksiyon yapacak hale gelir.

Özellikle elektrik yanıklarında adale kompartmanlarında da basınç artışı varsa ayrıca fasyatomi’de gerekebilir. Eskarotomi işleminden sonra basıya bağlı semptomlar hemen geriler. Bu işlem hastanın yatağında da yapılabilebileceği gibi ameliyathane gibi bir ortamda yapılması daha uygun olur.   

 

Atel ve Fizik Tedavi uygulaması

El ve kol yanıklarında bu işlemlerden sonra aşağıda belirtilen fizyolojik pozisyonda ekstremite atele alınmalıdır. Atele alınmaz ise hasta kendiliğinden ele “omuz ekleminde addüksiyon, dirsek ve bilekte fleksiyon, metakarpofalangial (MP) eklemlere ekstansiyon ve interfalangial (IP) eklemlere fleksiyon” pozisyonu verir. El bu pozisyonda uzun sure kaldığında, daha sonra ileri derecede fonksiyonel kısıtlılıklar gelişir. Bunu önlemek için ele elevasyon ile birlikte bilek 15-20 derece  dorsofleksiyonda, MP eklemler 75-80 derece fleksiyonda, IP eklemler 10 derece fleksiyonda ve baş parmak abdüksiyonda atel uygulanır. Atel genellikle fizyoterapi seansları haricinde ve geceleri uygulanır. Gündüz aktif fizyoterapi yapılırken atel uygulanmaz. Şuuru kapalı veya aktif fizyoterapi yapamayan hastalarda atel daha uzun sürelerde uygulanır. Sadece günlük pasif fizyoterapi sırasında ve pansuman değişimlerinde atel çıkarılır. 

 

Erken Eskar eksizyonu ve deri greftlemesi 

El yanıkları yara tedavisi yanık derecesine göre yapılır. Yüzeyel ikinci derece yanıklarda pansuman ile yara tedavisi yapılırken derin ikinci derece ve üçüncü derece yanıklarda eskar eksizyonu ve deri greftlemesi ile tedavi yapılır. 

Üçüncü derece, yani tam kalınlıkta yanıklarda en uygun tedavi şekli erken eskar eksizyonu ve greftleme’dir. Eskar eksizyonu iki şekilde yapılır. Tanjansiyel eksizyon ve tam kat eksizyon. Tanjansiyel eksizyon daha sıklıkla ikinci derece yanıklarda tercih edilirken, tam kat eksizyon üçüncü derece yanık derinliği kesin olan yanıklarda tercih edilir. 

Tanjansiyel seri eksizyona alternatif olarak tam kat fasya’ya kadar eksizyonda yapılabilir. Burada eksizyon derinliği venlerin hemen üzerindeki aralıktır. Eskar dokusu çıkarıldıktan sonra hemen akabinde greftleme yapılır. 

Hastanın genel durumu erken dönemde eskar eksizyonu ve greftleme işlemi yapılmasına uygun değilse uygun olana kadar işlem ertelenir. Bu dönemde eskar spontan olarak ayrılabilir veya bunu hızlandırmak için enzimatik debridman amacı ile uygun ürünler kullanılabilir. Greftleme yapıldıktan sonra yine ele yukarıda tarif edilen pozisyon verilir ve atel uygulanır. Atel uygulamanın zor olduğu olgularda internal tespit materyalleri ile bu pozisyon verilir.

Greft uygulaması başarılı olur ve kapama tam epitelizasyonla sonuçlandığında hemen kompresif tedaviye geçilir. Hipertrofik nedbe önlenmesi veya tedavisi ve postoperative geç dönem ödemin azaltılmasına yönelik işlemlerin başında basınçlı “kompresif” materyallerin kullanımı gelir. Bu dönemde fizyoterapi ve rehabilitasyon programları başlatılır. Yara iyileşme süreci (maturasyon dönemi) tamamlanana ve hasta kendi işlerini kendi yapabilene ve el fonksiyonları yeniden geri kazanılana kadar bu işlemler yaklaşık 1-1.5 yıl sürüdürülür. Bu arada gelişebilecek kontraktür, yara açılması veya eklem sertliği gibi komplikasyonlar uygun zamanda tedavi edilir.

 

EL YANIKLARINDA GEÇ TEDAVİ (REKONSTRÜKSİYON)

Yanık yaralanması takiben tedavisi yapılıp yaraları kapatılan, deride açık yarası kalmayan elde diğer dokulara ait problemler veya yara iyileşmesine ait komplikasyonlar gelişebilir. Bunlar ortaya çıktıkça ilk önce konservatif yöntemlerle tedavi edilmeye çalışılır, daha sonra gerekiyorsa cerrahi işlemler yapılır. Yapılacak işlemlerin zamanlaması ve hangi işlemin yapılacağı tercihlerinin seçimi oldukça önemlidir. Gelişen problemler ciddiyetine göre uygun zaman içinde gecikmeden düzeltilmelidir. 1,5 veya 2 yıla uzanan gecikmelerde hasta işini yapamaz durumda kalırsa, daha sonra hastayı işine döndürmekte ve işine yoğunlaştırmakta zorluklar yaşanır. El yanıkları genellikle çift taraflıdır. Erken tedavi döneminde tedavi her iki ele aynı anda uygulanırken, geç dönem problemlerinin cerrahi tedavisinde genellikle tek el, yani eller sıra ile tedavi edilir. 

Tedavisi yapılan el yanıkları sonrası deride tekrar yara açılması veya enfeksiyon gibi problemler görülmez. Genellikle cilt ve yumuşak doku kontraktürleri,parmak aralarında kısmi sindaktililer, başparmağın addüksiyon kontraktürü, eklem sertlikleri, tendon yapışıklıkları veya tendon yaralanmaları ve sinir yaralanmaları gibi problemler gelişebilir.

 

Cilt ve Yumuşak doku Kontraktürleri

En sık görülen cilt ve yumuşak doku problemi kontraktür oluşumudur. 

 

Kontraktürlerin gelişmesinde rol oynayan faktörler: 

• Konulan deri greftlerinin ince olması, 
• Greftlerin yeterli boyutta konmaması 
• Greftlerin gergin yerleştirilmesi
• Eklemlere uygun pozisyon verilmemesi
• Atel kullanılmaması
• Fizik tedavi programının aksaması
• Hipertrofik nedbe ve keloid oluşumu 

 

El sırtında ya da ekstensor yüzlerde uygun ve yeterli deri kapamasının sağlanmaması el sırtında sertlik, MP eklemlerde hiperekstansiyon ve parmaklarda fleksiyon kaybına yol açar, Bunun tedavisi tüm nedbe dokusu ve kontraktüre yol açan yumuşak dokunun tam eksizyonu, kontraktürlerin açılması, gerekirse tendonların gevşetilmesi ve eklem sertliği varsa kapsülektomilerin yapılması ve akabinde bölgenin yeniden uygun deri örtüsü ile veya greftle kapatılmasıdır. Tendonlar paratenonları olmaksızın açıkta kalırsa veya eklemler açıkta kalırsa ve zemin deri greftlemesi için uygun değilse yara kapatılmasında deri greftleri değil, flaplar kullanılır. MP eklemleri ve bileği yeni pozisyonlarında (fleksiyonda)  tutmak zor olduğu için internal tespit materyalleri kullanılır.  

Avuç içi kontraktürleri parmaklarıda tutabilir veya sadece parmaklarla sınırlı kalabilir. Avuç içi ve parmakların volar yüzlerinin üçüncü derece yanıklarında iyileşme tamamlandıktan sonra hem genişlikte daralma hemde uzunlamasına kontraktürler oluşarak ekstansiyon hareketini kısıtlarlar. Erken dönemde uygulanacak ekstansiyon atelleri ve aktif fizik tedavi bu kontraktürleri tam ortadan kaldırmasa bile ciddiyetini azaltabilir. Bu kontraktürlerin tedavisinde nedbeli doku eksizyonu ve yeniden örtü sağlama işlemi pek yapılmaz. Ciddi kontraktürlerde nedbe eksizyonu yapılmadan kontraktürler açılır ve defekt oluşan bölgelere tam kalınlıkta deri greftleri konur. İleri derecede kontraktürlerin açılması tek aşamada yapılamayabilir. İleride derecede fleksiyon kontraktürü olan parmaklar tam düz hale gelecek kadar tek seansta açılmaya çalışılırsa tendon ve sinir gerilmesinin yanı sıra damarlarda gerileceği için dolaşım bozuklukları ve parmak kayıpları gelişebilir. Turnike altında olmaksızın kontraktürler açılır ve her aşamada dolaşım kontrol edilir. Geride kalan açılamayan kontraktürler ve düzeltmeler yara kapanması bittikten sonra fizik tedavi ile tamamlanmaya çalışılır. Tam açılma elde edilemezse yaklaşık 1 yıl sonra tekrar kontraktür açılması ameliyatı yapılır. Ameliyatlardan sonra internal tespit materyalleri ortalama 2-4 hafta yerinde bırakılır. Daha sonra 1 yıl süreye kadar ile gece atellemesi yapılabilir ve bu arada silikon jel tabakalar ve bası oluşturan materyaller giydirilerek fizik tedavi uygulanır. Daha basit ve sertliği geçmiş olan fleksiyon kontraktürleri Z-plasti veya benzer tekniklerle greftlemeye ihtiyaç olmadan düzeltilebilir. Bunlarda yara iyileşmesi tamamlandıktan hemen sonra ele fizik tedavi uygulanır ve hasta günlük hayatına geri döner.

 

Yanık Sindaktilisi

Parmaklar istrahat pozisyonunda bitişik halde yani adduksiyonda bulunduğundan yara iyileşirken kontraksiyon fazında parmak aralarındaki mesafe daralır. Skar dokusunun kontraksiyonu ile oluşan kontraktürler hareket kısıtlılığı ve postür bozukluğuna yol açar. Yanık tedavisinden sonra genellikle derin ikinci derece ve üçüncü derece yanıklarda parmak aralarında yapışıklılar ve sindaktili gelişebilir. Bu sindaktili yapan dokular hem dorsal hem de volar tarafta ayrı ayrı, beraber ya da birleşik halde olabilirler. Başparmak ile işaret parmağı arasında arasındaki “web” mesafesinde kontraktür ve sindaktili olduğunda başparmak adduksiyon pozisyonunda kalır ve başparmak hareketleri kısıtlanır. Bazen bu kontraktür o kadar ciddi olur ki başparmak avuç içine sıkışır ve avuç içinde bir şey tutmak imkansız hale gelebilir. Bu sindaktili ve kontraktürlerin açılmasında Z-plasti teknikleri ve greftleme teknikleri ayrı ayrı veya beraberce kullanılır. Bazen ciddi 1.web mesafesi darlıklarında flaplarda kullanılır. 

 

Önkol ve Aksillada Fleksiyon Kontraktürleri

El bileği, dirsek volar yüz ve aksillanın iç yüz kontraktürleri konservatif önlemlere ve tedaviye rağmen oluşabilir ve cerrahi tedavi gerektirebilir.  Kontraktürün ciddiyetine göre teknik değişmekle birlikte Z-plasti teknikleri, greft veya flapla onarım (lokal flap, uzak flap veya serbest flap gibi) gibi cerrahi seçenekler tercih edilir. Ameliyattan sonra yara iyileşmesi tamamlana kadar atel uygulaması yapılır ve daha sonra fizik tedavi başlatılır. Özellikle küçük yaş grubunda olmak üzere ve ciddi olgularda ekstansiyon pozisyonunda gece atellemesine ortalama 1 yıl devam edilir. 

 

Tendon ve Sinir yaralanmaları

Yanık yaralanmalarında tendon ve sinir yaralanmaları etyolojiye yönelik az olarak görülür. Ciddi derin yanıklarda tendon yanıkları ve kopmaları, özellikle elektrik yanıklarında yaygın tendon hasarları görülebilir. Yapılan cerrahi girişimler sırasında tendon ve sinir yaralanmaları olabilir. Bir başka tendon ve sinir hasarı da yara iyileşmesinin son döneminde yumuşak doku kontraksiyonu sonucu oluşan nedbe dokuları arasında tendon ve sinirler sıkışması ile olabilir. Yara yüzeyine yakın tendonlarda yapışıklıklar ve hareket kısıtlılığı gelişebilir. Yine uzun süren kontraktürlerde eklem sertlikleri ile birlikte uzun süre kullanılmama ve nedbe dokuları nedeniyle tendon yapışıklıkları oluşabilir. 

Tendon yapışıklıkları tenoliz yapılarak açılır. Eğer tendonlar üzerindeki kötü nedbe dokuları eksize edildiğinde açıkta kalıyorsa bu sefer flapla kapama gerekir. Tendonların içinde rahat kayması için yumuşak ve yağlı örtülere ihtiyacı vardır. Parmaklarda özellikle ekstensor tendonlarda yapışıklık ve kopma sonucu hasar oluşabilir. 

 

Tırnak deformiteleri

El yanıklarında parmak uçları ve tırnak yatakları ciddi olarak yanmışsa iyileşme döneminde oluşan kontraktürler ve nedbe dokuları tırnak yatağının şeklini bozabilir. Eğer pulpa kaybı olmuşsa tırnak volar tarafa doğru eğilerek ilerler ve pençe tırnak deformitesi şeklinde tırnak ortaya çıkar. Tırnak yatağı üzerindeki deri geriye retrakte olabilir ve tırnak anatomisi bozulabilir. Lunula ve epinoşiyum yaralanırsa ve tırnak yatağında nedbe varsa tırnak düzensiz olarak çıkar. Tırnak çatısı ile tırnak tabanı arasında nedbe dokusu oluşursa tırnakta longitudinal çatlaklar oluşabilir. Tırnak yatağında ve germinal matrikste kısmi kayıplar doku destrüksiyonları oluşursa, geride kalan germinal matriks veya steril matriks birkaç ay sonra tekrar küçük tırnaklar oluşturmaya başlar. Bu oluşumlar tırnakta sivri uçlar ve küçük anormal tırnaklar veya artıklar şeklinde görülür. Bu tür hastalarda tırnak yatağı enfeksiyonları ve mantarları çok sık gözlenir. Konservatif tedaviden başka, sağlam tırnaklardan alınan greftlerle düzeltme sağlanabilir. Aşırı derecede deforme tırnaklarda boyut küçültmesi yapılabilir.