KLİNİK YAKLAŞIM ve TEDAVİ
Yanık hastanın olay yerinde değerlendirmesi ilk (primer) ve yeniden (sekonder) değerlendirme olarak iki aşamada yapılır. Primer değerlendirmede hızlı ve sistematik bir yaklaşımla hayatı tehdit eden durumlar belirlenir. Bu aşamada ilk girişimler acil müdahale ve ilk yardım işlemleri yapılır. Yanıklı hastanın ilk tedavisi diğer travmalı hastalarda olduğu gibidir. Dikkatler sırasıyla hava yolu, solunum, dolaşım ve boyun vertebralarının immobizasyonuna çevrilir. İkinci aşamada daha ayrıntılı tepeden tırnağa yapılan değerlendirmedir. Daha sonra transportu gerçekleştirilir ve şok tedavisinin ardından idame tedavisi ve yara tedavisi sürüdürülür.
1- ACİL MÜDAHALE
Her tür yaralanma ya da hastalıkta olduğu gibi yanık yaralanmasında da erken girişimlerin ve tedavinin önemi çok fazladır. Yanık yaralanmasından hemen sonra hastada dengelerin bozulmadığını görmekle birlikte bunların kısa bir süre sonra aşama aşama ortaya çıkacağı bir gerçektir.
Yanık yaralanmalarında diğer tüm yaralanmalarda olduğu gibi ilk yaklaşım hemen hemen aynıdır. Erken dönemde hastanın hayati fonksiyonları değerlendirilir ve desteklenir.
Her hangi bir tedaviye ve girişime başlamadan önce hasta yangın bölgesinden çıkartılmalı ve yanma olayı sonlandırılmalı, alevler söndürülmelidir. Hastanın yangından kurtarılması esnasında kurtarıcıların yanmamasına özel dikkat gösterilmelidir. Kurtarmada görevli kişilerin bu işlemler sırasında eldiven, maske, takke ve gözlerine koruyucu gözlük giymesi gerekir. Hastaların üzerinden yanan giysiler söndürülerek çıkartılmalıdır. Hastanın üzerindeki bilezik, yüzük diğer kolye gibi takılar ve eğer varsa belindeki kemer çıkartılmalıdır. Bu metal cisimler hala sıcak olabilir ve yakmaya devam eder, ayrıca sirküler olan bu cisimler gelişen ödemle birlikte adeta turnike gibi dokuları sıkabilirler.
Kimyasal yanıklarda yine derhal giysiler çıkartılmalı, eğer kimyasal madde toz halinde ise ilk önce fırça ile fırçalanmalı daha sonra bol su ile yıkanmalıdır. Su ile irrigasyon hastaneye yara pansumanı yapılana kadar devam etmeli ve genellikle nötralize edici ajanlar kullanılmamalıdır. Aksi taktirde tekrar ısı ortaya çıkar ve cilde tekrar zarar verilebilir. Kurtarma ekibindeki elemanlarda bu kimyasal ajanlarla temas etmemeye ve kendilerini ve gözlerini korumaya dikkat etmelidirler.
Elektrik çarpması sonucu yaralanan kişiyi kurtarmaya başlamadan önce elektrik bağlantısı kesilmelidir. Daha sonra yaralı kurtarılmalıdır.
2- İLK YARDIM VE İLK DEĞERLENDİRME (Hava yolu– Solunum – Dolaşım)
Her türlü travma , yaralanma ve acil durumda olduğu gibi her yanıklı hastada yapılacak ilk iş yeterli hava yolu açıklığı ve solunumun sağlanmasıdır. Bu durum inhalasyon yanığı ya da göğüs, boyun ve yüz yanıkları olan hastalarda en sık rastlanan problemdir. Solunum problemi olan hastalar derhal ayırt edilmeli, özellikle inhalasyon yanığı olanlarına erken müdahale edilerek mortalite oranı düşürülmelidir. Yetersiz hava yolu ve soluma durumlarında hemen afet bölgesinde veya buradan sonraki her hangi bir yerde entübasyon ve ventilasyon gerekebilir.
Yanan materyallerden çıkan duman ve ısınmış gazlar solunum yollarına zarar verebilir. Üst hava yollarına direkt sıcak etkisi ödeme yol açabilir ve bu da hava yolunu tıkayabilir. Hastanın göğsü giysileri çıkarılarak soyulmalı açılmalı ve ventilasyonu izlenmelidir.
Eğer yaralı bir patlama ya da sarsıntılı bir olayda yanmışsa veya yangından kaçarken yüksekten atlamışsa hastada spinal yaralanma olabilir. Uygun bir servikal vertebra koruyucusu takılmalı ve durum değerlendirilene kadar boyun immobilize edilmelidir. Ilave yaralanmalardan (darp, tarfik kazası veya yüksekten düşme gibi) iskelet sistemine ait kırıklar varsa bunlara yönelik tedbirler alınır.
Yapılacak işlemler kısaca sırasıyla şöyledir:
- Solunum yolunun açık tutulması
- Solunum distresinin çözülmesi
- Oksijen vermek
- Güvenilir 1 veya 2 damar yolu açmak
- Ağrı kesici ve sedatif vermek
- Üriner kateterizasyon yapmak
- Nazogastrik sonda koyarak dekompresyon sağlamak
- Temiz bir çarşafa sararak transportunu sağlamak
- Yanma zamanı ve etkenini öğrenerek kayıt etmek
- Ilave yaralanmalar varsa bunların ilk müdahelesi
- Çeşitli testler için kan almak
- CVP ölçmek için kateter yerleştirmek
- Tetanos profilaksisi yapmak
Bunlardan mümkün olanları mutlaka yanık olay bölgesinde veya nakil sırasında yapmak gerekir. Yapılamayanlarda ulaştırılan ilk merkezde yapılır.
Yanıklı hastada solunum problemleri çeşitli nedenlerle olabilir. En sık karşılaşılan neden larinks ödemi olmakla birlikte bunun haricinde çeşitli nedenlerle solunum distresi gelişebilir. Eşlik eden çene yüz yaralanmaları ,ağızdaki yabancı cisimlerin sebeb olduğu solunum yolu obstrüksiyonları olabilir.
Yanıkta solunum distresine yol açabilecek nedenleri kısaca şöyle sıralayabiliriz:
1- inhalasyon yanığı
2- toksik gaz inhalasyonu
3-baş-boyun bölgesi yanıkları
4- göğüs duvarını sirküler çevreleyen derin yanık
Inhalasyon yanığı : solunum yollarının yanığıdır. Sıcak havanın ve yangında ortaya çıkan kimyasal atıkların inhalasyonu sonucu solunum yolu epitel örtüsü ve mukozalarının yaralanması ile oluşur. Sıklıkla solunum yollarında ödeme yol açtığından başlangıçta solunum yollarında darlığa ve hava geçişinde azalmaya neden olur. Yanık daha aşağılara yani akciğere ulaştığında ise oluşan interstisyel ve alveolar ödem kanın gaz alış verişini bozar.
Ortamdaki toksik gazların uzun süre solunmasıda solunum yollarında reaksiyonel tablolara yol açabilir. Böyle durumlarda yapılması gereken işlemler kısaca :
* Larinks ödemi varsa : entübasyon / trakeotomi uygulanır
* CO cehirlenmesi olmuşsa : % 100 oksijen inhalasyonu yaptırılır
* Bronko spazm gelişmişse : IV bronkodilatatör verilir
* Karbon balgamı oluşmuşsa: aspirasyon yapılır
* Toraks duvarının sirküler yanık sonucu toraks sıkışması varsa , toraks duvarının yeterince ekspansiyonuna izin verecek şekilde eskarotomi yapılır.
Tüm yanıklı hastalara aşikâr solunum distres problemleri olmasa dahi her zaman % 100 oksijen verilmelidir. İlerleyici bir hırıltı hava yolu obstrüksiyonunun erken belirtisidir. Ödeme bağlı üst solunum yolu obstrüksiyonu yaralanmayı takiben hızla gelişebilir, bu nedenle hastanın solunumu devamlı olarak kontrol edilmeli hava yolu kontrolü ve ventilasyon ihtiyacı değerlendirilmelidir.
Bu bölgede oluşan ödem anatomiyi bozmadan önce endotrakeal entübasyon yapılmalıdır. Şuuru kapalı, akut respiratuar distresli veya baş boyun yanığı olan hastalarda endotrakeal entübasyon gereklidir. Entübe edilen hastalara ventilasyonla verilen oksijenin nemlendirilmiş oksijen olması gerekir.
Hava yolu uygun hale getirildikten sonra solunumda yeterli ekspansiyon olup olmadığı kontrol edilmelidir. Göğüs çevresindeki sirküler yanıklar solunumu ve göğüs hareketlerini sınırlayabilir. Baş boyun yanıklarında gelişen ödem hava yolu tıkanmasına yol açabilir.
Yanıklı hastada kan basıncını tansiyon aleti ile ölçerek yapılacak bir takip doğru bir monitorizasyon olmaz. Özellikle ekstremitesi yanık hastalarda kan basıncını algılamak zordur. Nabız takibi sıvı replasmanını değerlendirmek için daha uygundur.
3- YENİDEN DEĞERLENDİRME
İlk değerlendirme ve acil müdehaleleri tamamladıktan sonra tepeden tırnağa hasta tekrar değerlendirilmelidir. Yanık yaralarının ötesinde hastada diğer travmaların olup olmadığı araştırılmalıdır. Hayatı tehdit eden başka bir yaralanma yada hasar olmadığı müddetçe hasta herhangi bir yere gönderilmeden önce mutlaka ikinci bir yeniden değerlendirme yapılmalı, servikal boyunluk, sırt tespiti ve atel gibi önlemler uygulanmalıdır. Bu yeniden değerlendirmede hastanın daha önceden mevcut tıbbi problemleri dinlenmeli, kullandığı ilaçlar ve varsa alerjileri ve asıl önemlisi yaralanma mekanizması öğrenilmelidir.
Transport edilecek hastanın İV kanülü takılamayıp sıvı verilemediği durumlarda asla transportu geçiktirilmemelidir. Yanıklı hastalarda ilk 60 dakika içinde eğer hasta acil bir üniteye eriştirilebilinecekse IV sıvı başlanması şart değildir. Böyle bir zaman dilimi içinde IV sıvı başlanmaksızın hasta hastaneye sevk edilip hemen gönderilebilir. Eğer IV yol açılmışsa hastaya Laktatlı Ringer sıvı verilmeli ve hızı erişkinlerde 500 ml / saat, çocuklarda 250 ml / saat şeklinde olmalıdır. Beş yaşın altındaki çocuklarda IV sıvı tedavisine hemen başlanması önerilmez.
Yanık yarasının hastane öncesi dönemde bakımı oldukça basittir. Sadece yaranın temiz tutulmasına gayret gösterilir ve yara temiz bir pansuman yada örtü ile kapatılır. Bundan sonra ağrı kesici yada sedatif verilebilir. Bunlar verilecekse sadece IV yolla ve küçük dozlarda verilebilir. Adale içi veya deri altı yolu asla kullanılmamalıdır. Afet bölgesinde ilk müdahalede yaraya topik olarak antibakteriyel pomad yada krem kullanılmaz.
Transport sırasında hastanın ısı kaybetmesini önlemek için hasta battaniyeye sarılmalıdır. Hastanın hayatını tehdit eden bir öncelik olmadıkça hastayı kontrolsuz bir şekilde acele ile hastaneye sevk etmek göndermek doğru değildir.
4- YANIK YARASININ DEĞERLENDİRİLMESİ
İlk ve ikincil genel değerlendirme yapıldıktan ve resüstasyon işlemleri başlatıldıktan sonra dikkatli bir yara muayenesi yapılmalıdır. Eğer yeterince zaman ve olanak varsa yanık yarasına soğuk su ile soğutma uygulanır. El, kol ve ayaklar soğuk suda tutulurak soğutma uygulanır. Vücudun muhtelif yerlerine soğuk suda ıslatılmış kompreslerle soğutma yapılabilir. Geniş yanıklarda soğutma hipotermi yani vücud ısısının düşmesi tehlikesi nedeniyle yapılmaz. Geniş olmayan yanıklarda yapılacak bu soğutmanın yanıktan sonraki ilk 30 dakika içinde yapılması şarttır. Tüm yanık yarası fazla tahriş etmeden yıkanır, sıyrılmış bül artıkları debride edilir. Patlamamış ve kontamine olmamış büller ve avuç içi, ayak tabanı gibi derin yapılardaki büller debride edilmekten ziyade aspire edilirler. Böylece hastanın acı çekmesi azalır ve daha fazla rahat eder.
Hastanın üzerindeki giysiler çıkarılıp soyulduktan sonra yanık yarası değerlendirmesi (genişlik ve derinlik) yapılır ve başlangıçta steril veya temiz bir örtü ile örtülür. Bu amaçla mutfaklarda bulunan “strech-film”i kullanılarak yaralar sarılıp örtülebilir. Daha sonra zorda kalmamak ve pansumanı tekrar açıp kapamamak için bu pansumandan önce yanık lokalizasyonu, genişliği ve derinliği hakkında düzgün kayıt tutmak gereklidir. Eskarotomi ve diğer işlemler hasta hastaneye yatana kadar ertelenebilir.
Yanığın boyutlarını ve derinliğini değerlendirmek hastanın durumu, geleceği, yaralanmanın ciddiyeti ve hastanın transferi ile ilgili verileri ortaya koyar.